2012年11月17日 星期六

認識生命的最後一哩路


有不少人誤以為自己直到最後一刻,身體器官都能維持正常,等到親身經歷後,才發現現實並非如此。

患者壽命只剩下數週時,會出現哪些症狀呢?

首先,全身倦怠感是判斷依據,也就是無力感。提到無力感,或許容易與一般的疲倦感聯想在一起,但兩者並不相同。癌末患者的倦怠感,痛苦程度絕非言語所能形容。


類固醇對於緩和初期的全身倦怠感十分有效,但若患者只剩一、兩週的壽命時,目前並沒有適合的藥物可以舒緩全身倦怠感,只能投以鎮靜劑,讓患者失去意識,以減輕痛苦。


到了這個階段,患者容易出現嚴重浮腫,如果每天的點滴量超過一公升,浮腫症狀可能會更為明顯。這時應該適當減少點滴注射量。此外,患者也會嚴重食欲不振。若患者餘命不到一週,即便強迫攝取營養,也無法改善現狀。當患者的餘命以週為單位時,對末期醫療而言,正面臨重要的轉捩點。這時如果勉強繼續進行治療,不但容易令患者痛苦,更可能導致壽命縮短。


「無法走路」是這個階段的患者覺得最痛苦的事。各位只要稍加想像,便能體會無法自由行動有多麼痛苦。更讓人難過的是,沒有任何醫療方法可以加以改善。無法走路後,非但復原的可能性極低,患者更容易對「自我存在」產生懷疑。當患者察覺自己失去自理能力時,常會併發靈性疼痛(spiritual pain)等症狀。當人面對死亡,感受生存威脅時,常會問自己:「我的人生究竟有何意義?」「為什麼我一定要死?」這些問題通常無解,因為得不到解答,患者的心靈將更加痛苦。

當患者生命只剩數週時,不少家屬與醫護人員傾向不斷激勵患者,讓患者盡量懷抱「希望」,卻從未想過,其實讓患者平心靜氣的接受現實也是重要的事。如實告知與否,及如何拿捏,確實是件難事。


接著,患者無法自行如廁,甚至連使用可攜式馬桶都有困難,只能躺在床上大小便。

當生命剩下不到一週時,大小便容易因肛門鬆弛而失禁,最後免不了插導尿管的命運。


同時,患者容易食欲降低,攝食量大幅滑落,有的人甚至會出現吞嚥困難的症狀,無法喝水或進食。這時候即使強迫患者進食,或透過點滴、鼻胃管強制輸送營養,也無法改善患者的症狀。


除了上述症狀,患者還會出現說話困難、耳鳴、口乾等各種痛苦的症狀。但是很遺憾的,緩和醫療對於改善上述症狀,並無太大功效。當患者接近死亡時,身體機能喪失的各種現象,已經無法予以改善,一旦出現這些症狀,就必須做好「無法挽回」的覺悟。

生命只剩數天時,症狀雖因人而異,但睡眠時間普遍有增長的趨勢。患者意志清醒時,容易感到全身無力的肉體痛苦,此時睡眠能稍微減輕痛苦。因此當患者因全身倦怠睡不著時,我們通常會徵得患者同意,投以鎮靜劑。

接著,患者會漸漸認不出時間、地點、人物,認知障礙的情況越趨明顯。


有的患者會出現「譫妄」,即急性發作的意識混亂症狀。根據報告指出,臨死的患者中,約有八成的人會出現這個症狀,會出現「語無倫次」、「無法掌握周遭狀況」、「認不得家人的臉」、「幻覺」等。


臨終前能夠始終保持意識清晰的患者實在少之又少,許多人都會出現昏睡、譫妄。到了這個階段,否定患者的話或注射無效的醫療用麻藥,都可能導致症狀更加惡化,只有家人的支持是最佳良藥。


除此之外,這時的患者已經無法自行翻身,受到壓迫的臀部、腳後跟特別容易長出褥瘡,導致皮膚受傷。頻繁更換體位是預防褥瘡的方法,但是當患者全身狀況惡化後,便無法避免的長出褥瘡。在末期營養不良的情況下,褥瘡難以治療,更難以預防。


接著,患者會出現說話障礙與應答障礙。到了這個階段,患者無法有條理的說話,更無法正常對話。患者一旦臥床,幾乎無法自行排泄、攝取食物與水分,這時即使注射點滴,也很難為患者延命。


即使患者毫無反應,家人的陪伴依然重要。雖然不見反應,患者仍可以感覺到家人的存在,這樣的案例屢見不鮮。因此,希望家屬能夠多抽空陪伴患者,輕聲對患者說話,或輕輕撫摸患者。


當生命只剩二十四至四十八小時時,最後關卡正在等待各位。在我的印象中,死前二十四小時是最痛苦的時候,堪稱「最後難關」。這時即便實施所有的緩和醫療程序,也難以讓患者毫無痛苦的度過最後的二十四小時,多半只能施打鎮靜劑,暫緩痛苦。或許患者也察覺到這是人生必須經歷的最後一段痛苦路程,有的患者會喊雙腳沉重,也有人因為承受不住身體的疼痛,頻頻要求更換體位。在這個階段,患者無疑相當痛苦,在一旁看著患者的人更是不好受。
但只要度過這個關卡,多數的患者都能安穩的等待死亡。

有的患者到最後一刻都非常痛苦或處於譫妄狀態。不過,當生命只剩數小時,多數患者不須投以鎮靜劑,也能自然的進入無意識的昏睡狀態。當人感到痛苦時,會不由自主的挪動身體,所以當患者不再挪動時,表示已經不覺得痛苦了。

到了這階段,有兩成的病患會突然惡化,並且難以事前預測。不過還是可以透過診察判斷患者餘命。這時候患者的血壓降低,脈搏微弱,尿量幾近為零,另外因為缺氧四肢末端變色等,都是判斷患者餘命的參考依據。有的患者意識指數極低,不僅對旁人的呼喚沒有反應,施予刺激也不見反應。當出現一種以上的症狀時,表示患者狀況極為嚴重,也就是大家耳熟能詳的「病危」。


這時候患者喉嚨會持續發出「咕嚕咕嚕」的聲響,或是呼吸時發出「啊」的氣音;只要患者不再挪動身體,就算發出咕嚕聲或嘆氣聲,病患也不再痛苦。希望待在患者身邊的人不要擔心,沉穩應對。


有人說,「聽覺能力」會一直持續到最後一刻。以下兩點非常重要,請大家務必記住。


當生命剩下數日時,患者幾乎已從痛苦深淵中解放,處於做夢的狀態,但聽覺能力並未喪失,患者仍舊可以清楚聽到周遭的聲音。這時候患者的家屬無法辨識患者是否仍感到痛苦,呼喚也不見回應,可以說是相當辛苦的時期,即便如此,我還是希望家屬能夠陪伴病患到最後一刻。


不必大聲呼喚患者,只要在他耳畔輕聲細語,你可以握病患的手或輕柔的碰觸他的身體,這些動作能讓患者安心的步向未知的旅途。此外,切忌在患者身旁討論準備喪禮等話題,若是非得討論的敏感話題,也請顧及病患,到病房外討論。


到了最後階段,呼吸方式會突然改變。患者會抬起下巴呼吸,這個狀態大概持續數分鐘至數十分鐘,然後呼吸停止。但即使呼吸停止,心臟仍舊會持續跳動一陣子,這時候能看到頸動脈跳動,或者能感覺手腕脈搏的跳動。


不過,多數患者在呼吸停止後數分鐘,心臟也就停止跳動。為了便於行事,多數會將此刻認定為死亡時刻。不過,在心臟停止跳動後的數小時內,儀器還是持續出現電子訊號。即便呼吸及心跳停止、瞳孔放大的三大死亡徵兆都出現了,身體細胞也不見得全部死亡。


「死亡的時間點」準確與否並不重要,一切不過是為了方便行事。我希望大家知道,死亡時刻其實只是個模糊的時間點,大家接受「患者已死」的當下,便是「死亡時刻」了。


總之,死亡並不像連續劇所演的情節,呼喚所愛之人的名字後,才毫無悔恨的嚥下最後一口氣。因此,我希望各位珍惜所愛,趁來得及時多呼喊幾次他的名字,共度美好時光。因為與家人共處的時光,是任何人都無法奪走與取代的。